Các liệu pháp điều trị ITP hiện tại - Lợi ích hay nguy cơ? (Phần 2)

Xuất huyết giảm tiểu cầu được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau do sự đáp ứng ở từng bệnh nhân là khác nhau cũng như tác dụng phụ trên mỗi bệnh nhân ở mức độ nghiêm trọng khác nhau. 

Ngoài các biện pháp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu đầu tay như sử dụng corticosteroids và tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch, nhiều phương pháp khác được sử dụng như:

3. Điều trị phối hợp steroid và gamma globulin tĩnh mạch
Chỉ định khi:
○ Chảy máu nhiều ở niêm mạc
○ Xuất huyết nhiều nơi
○ Có triệu chứng chảy máu trong, nhất là chảy máu nội sọ
○ Làm tăng nhanh tiểu cầu trên 30G/l hay để chuẩn bị phẫu thuật
○ Trường hợp cấp cứu có thể phối hợp bằng Solu-medrol 500mg/m da
4. Điều trị bằng Anti- RhD
Cơ chế:

 Cơ chế tác động hữu hiệu của anti-D tĩnh mạch trong giảm tiểu cầu tự phát là làm nghẽn thụ thể Fc của tế bào liên võng – nội mô, 80-85% bệnh nhân nhận anti-D, có tiểu cầu tăng thêm 20G/l trong vòng 2 ngày.

Dùng anti-D sau 48 giờ tiểu cầu mới tăng, nên điều trị anti-D không thích hợp với điều trị cấp cứu. Những bệnh nhân chưa cắt lách đáp ứng tốt hơn với anti-RhD tiêm tĩnh mạch so với bệnh nhân đã cắt lách. Bussel và cộng sự cho rằng anti-D làm nghẽn thụ thể Fc của tế bào liên võng nội mô ở ngoài lách kém hơn, vì anti-RhD cố định bổ thể không đủ.
Tác dụng phụ của anti-D:
○ Sốt
○ Rét run
○ Đau đầu
○ Hạ hemoglobin và hematocrit do tan máu liên quan với anti-D (khi truyền anti-RhD cho người có hồng cầu RhD dương sẽ gây ra tình trạng gắn kết kháng nguyên- kháng thể gây tan máu thoáng qua), Coombs dương tính, thường là tan máu ngoài mạch
○ Phản ứng quá mẫn, phản ứng phản vệ cấp có thể có nhưng hiếm
○ Nguy cơ lây truyền nhiễm virus rất hiếm xảy ra

5, Điều trị bằng Vinca alkaloid
• Vincristin 0.02mg/kg ( tối đa 2mg ) tĩnh mạch, tuần 1 lần x 4 tuần
• Vinblastin 0.1mg/kg ( tối đa 10mg ), tĩnh mạch, tuần 1 lần x 4 tuần
Với bệnh nhân có đáp ứng với Vincristin và Vinblastin, tiểu cầu tăng nhanh, trở về giới hạn bình thường. Để duy trì số lượng tiểu cầu ở giới hạn an toàn, cần tiêm nhắc lại sau 2-3 tuần lễ. Nếu sau 4 tuần điều trị không có đáp ứng nên ngừng điều trị, dùng biện pháp khác
• Danazol: là một androgen
Liều dùng: 300-400mg/m/ngày, uống trong 2-3 tháng
Tác dụng phụ: trứng cá, rậm lông, tăng cân, độc với gan
Có thể phối hợp với Vinblastin có kết quả
• Azathioprin
Cơ chế: Ức chế miễn dịch đối với một số bệnh tự miễn như XHGTCTP
Liều lượng: 1-5mg/kg/ngày, có thể phải điều trị 3-6 tháng để có đáp ứng tối đa
Tác dụng phụ: giảm bạch cầu trung tính nhẹ, ít có nguy cơ bị bệnh ác tính thứ phát so với cyclophosphamid
• Cyclophosphamid
Cơ chế tương tự như Azathioprin
Liều lượng: 1-2mg/kg/ngày, uống, thường sau 2-10 tuần lễ có đáp ứng tăng tiểu cầu
Tác dụng phụ: Ức chế tủy xương, rụng tóc, độc với gan, viêm bàng quang chảy máu, lơxemi cấp ( biến chứng chậm )
• Cyclosporine
Cyclosporin A ( CSA ) làm ức chế miễn dịch tế bào, được sử dụng để điều trị XHGTCTP thể kháng thuốc
Liều lượng: 5mg/kg/ngày, kéo dài vài tháng, sau 2-4 tuần có đáp ứng tăng tiểu cầu
Tác dụng phụ: giảm magie máu, cao huyết áp, nhiễm độc gan, thận, độc tính chậm gây ác tính hóa thứ pháp
• α- Interferon được sử dụng để điều trị XHGTCTP thể kháng thuốc có hiệu quả. Cơ chế tác dụng còn chưa biết rõ, trong ống nghiệm Interferon ức chế tế bào B, ức chế globulin miễn dịch
Liều lượng: 2-3x10 đơn vị/m2, tiờm cách ngày, 12 liều, có đáp ứng vào
ngày 8-21
Tác dụng phụ: Đỏ tại chỗ tiêm, đau đầu, hội chứng giống cúm (sốt, đau mình mẩy), độc với gan, ức chế tủy

6.Thuốc sinh tiểu cầu - chủ vận thụ thể Thrombopoietin.

- Các loại thuốc mới nhất được phê duyệt để điều trị ITP là romiplostim (Nplate) và eltrombopag (Promacta). Các thuốc này giúp tủy xương sản xuất tiểu cầu nhiều hơn, giúp ngăn ngừa vết thâm tím và chảy máu. Tác dụng phụ có thể bao gồm đau đầu, đau khớp hoặc cơ, chóng mặt, buồn nôn hoặc nôn và tăng nguy cơ đông máu.

- PEG-MGDF : có hiệu quả tốt với 4/5 bệnh nhân ITP. Tuy nhiên có thể gây phản ứng chéo với throbopoitein gây giảm tiểu cầu nặng và dai dẳng.

7. Điều trị H. pylori:

 Một số người bị ITP cũng bị nhiễm Helicobacter pylori, vi khuẩn cùng gây viêm loét dạ dày tá tràng nhất. Loại bỏ các vi khuẩn đã giúp tăng số lượng tiểu cầu ở một số người, nhưng kết quả cho liệu pháp này là không phù hợp và cần được nghiên cứu thêm.

8. Truyền tiểu cầu
Chỉ định: Trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có nguy cơ cao, có triệu chứng thần kinh nghi chảy máu nội sọ. Truyền tiểu cầu có hiệu quả tăng số lượng tiểu cầu, cầm máu tạm thời

Hạn chế :

+ Chỉ có tác dụng tức thời, trong thời gian ngắn, không kéo dài.

+ Bệnh nhân vẫn có nguy cơ gặp các phản ứng có hại như sốt, phản ứng dị ứng, kể cả phản ứng phản vệ và sốc phản vệ khi truyền tiểu cầu với tỷ lệ cao hơn so với truyền huyết tương đông lạnh và truyền hồng cầu.
9. Phẫu thuật cắt lách

Nếu bị ITP và một liệu trình điều trị ban đầu với prednisone không mang lại hiệu quả, phẫu thuật cắt bỏ lá lách (cắt lách) có thể là một lựa chọn. Điều này giúp loại bỏ các nguồn chính của tiêu huỷ tiểu cầu trong cơ thể và cải thiện số lượng tiểu cầu  trong vòng một vài tuần. Tuy nhiên, hiện giờ, chỉ định cắt lách cho ITP không phải là thường xuyên thực hiện như trước đây và ít được chỉ định ở trẻ em.
Chỉ định:
• Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thể nặng có nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, không đáp ứng với điều trị bằng thuốc
• Thể mạn tính, có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng, tiểu cầu luôn dưới <30G/l, không đáp ứng với điều trị thuốc trong vài năm
• Với bệnh nhân hoạt động dễ có chấn thương, có thể chỉ định cắt lách để dự phòng
• Vì nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách cao, cho nên cần có chỉ định thận trọng. Ít khi có chỉ định cắt lách trước 2 năm sau khi có chẩn đoán, bởi vì xuất huyết giảm tiểu cầu có thể lui bệnh tự nhiên sau 4-5 năm, dễ kiểm soát bằng điều trị nội khoa
Nguy cơ sau cắt lách:
- Nguy cơ chính sau cắt lách là làm tăng tính nhạy cảm, dẫn tới việc dễ gây nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết do Streptococus pneumonie, Haemophilus influenza, Neisseria meningitides
- Để giảm bớt nguy cơ nhiễm khuẩn nặng sau cắt lách nên cho tiêm chủng vắc xin phòng phế cầu, hemophilus influenza, tốt nhất 2 tuần trước khi cắt lách.
- Với bệnh nhân đáp ứng ít với tiêm chủng vắc xin, có thể dự phòng bằng kháng sinh đồng thời hướng dẫn gia đình chăm sóc sau khi phẫu thuật cắt lách. Dự phòng và phát hiện sớm nhiễm khuẩn

-Nhiều trường hợp vẫn tái phát ITP sau cắt lách.
Tiên lượng:
- Khoảng 50% bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và kéo dài sau cắt lách. Sau cắt lách tiểu cầu tăng tức khắc, có thể trên 800G/l, trong 1-2 tuần đầu, sau đó tăng bằng số lượng bình thường. Hiện tượng tăng tiểu cầu này thường không gây tăng nguy cơ huyết khối nên không cần điều trị.
- Nếu tiểu cầu sau cắt lách đạt mức 500G/l là có khả năng lui bệnh dài.
- Nếu sau cắt lách tiểu cầu giảm trở lại có thể do lách phụ hoặc do thực bào ở hệ thống liên võng nội mô ngoài lách
10. Nút động mạch lách bán phần:
- Phương pháp này hiện nay được áp dụng ở một số nước trên thế giới như một phương pháp điều trị thay thế mổ cắt lách. Ở Việt Nam phương pháp này cũng đã bước đầu được nghiên cứu và áp dụng trong điều trị XHGTC. Đây là một phường pháp điều trị nội mạch với xâm nhập tối thiểu, kỹ thuật tiến hành tương đối đơn giản.
- Chỉ định của phương pháp này trong bệnh XHGTC tương tự như với chỉ định cắt lách ở bệnh nhân XHGTC nhưng có thể chỉ định rộng rãi ở những trẻ < 5 tuổi.
- Ưu điểm của phương pháp này là bệnh nhân tránh được một cuộc mổ, không mất máu, ít biến chứng trong và sau can thiệp, chi phí và thời gian năm viện giảm.
11. Gạn huyết tương
Điều trị bằng phương pháp gạn huyết tương ( plasmapheresis ) được chỉ định đối với xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát có nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng, mặc dầu đã được điều trị nội khoa và cắt lách. Mục đích của phương pháp gạn huyết tương để loại bỏ nhanh kháng thể kháng tiểu cầu khỏi tuần hoàn

12. Liệu pháp sinh học:

Sử dụng Rituximab giúp làm giảm các phản ứng của hệ miễn dịch. Rituximab là kháng thể đơn dòng kháng tế bào CD20+, cho đáp ứng trên 25 -50% bệnh nhân, ít tác dụng phụ.

Thường được chỉ định cho những bệnh nhân mắc ITP nghiêm trọng, không đáp ứng với corticosteroid.

Hạn chế :

+ Tác dụng khởi phát chậm, thường phải sau vài tháng

+ Một số có biểu hiện : tụt huyết áp, đau họng, sốt, nổi ban.

Xem thêm : Liệu pháp thay đổi nội tiết tố testosterol trong điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ITP