Các liệu pháp điều trị ITP hiện tại - Lợi ích hay nguy cơ? (Phần 1)

Việc điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch phụ thuộc vào thời gian, mức độ thường xuyên của việc chảy máu và số lượng tiểu cầu của bạn.

Ở người lớn, nếu mắc ITP nhẹ có thể không cần điều trị, nhưng nếu số lượng tiểu cầu xuống thấp và gặp các vấn đề chảy máu thì việc điều trị là rất cần thiết.

ITP có thể là cấp tính ở trẻ em và thường hết sau vài tuần tới vài tháng, tuy nhiên việc điều trị cũng sẽ là cần thiết nếu trẻ có các triệu chứng chảy máu. Một số tác giả khuyến cáo cần phải điều trị sớm cho trẻ ITP, một số các tác giả lại đưa ra khuyến cáo chỉ điều trị khi SLTC < 20G/l hoặc khi có các dấu hiệu lâm sàng nặng nề như chảy máu niêm mạc, chảy máu tiêu hóa, chảy máu sinh dục hoặc có nguy cơ xuất huyết não.

Một số thuốc và biện pháp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu ITP thường được áp dụng như : corticosteroid, gamma globulin miễn dịch, sử dụng anti-D, dexamethason, rituximab, cắt lách, truyền khối tiểu cầu…Bên cạnh đó cần lưu ý các biện pháp điều trị hỗ trợ như: hạn chế hoạt động nhằm giảm các va đập, tránh sử dụng các thuốc có hoạt tính kháng tiểu cầu như aspirin, các kháng viêm nonsteroid khác, các chất có hoạt tính kháng đông

1, Thuốc corticosteroid:
Loại thuốc đầu tiên được lựa chọn như một biện pháp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu đầu tay là corticosteroid.
Với ITP, corticosteroid tác động theo cơ chế:
• Ức chế các tế bào lympho T và lympho B (các tế bào bạch cầu làm nhiệm vụ thực bào – bắt giữ và tiêu diệt các tác nhân ngoại lai với cơ thể) thực bào các tiểu cầu có gắn kháng thể kháng tiểu cầu ở lách, làm kéo dài đời sống tiểu cầu.
• Cải thiện sức bền mao mạch làm cải thiện cơ cấu tiểu cầu
• Ức chế sinh kháng thể kháng tiểu cầu
Liều lượng và thời gian:
• Prednisolon được chỉ định dùng trong 10-20 ngày, sau đó giảm liều trong 1-2 tuần và ngừng thuốc, thường thì sau vài tuần tiểu cầu tăng nhanh, nhất là với thể cấp tính
• Nếu không có đáp ứng, hoặc sau khi có đáp ứng tiểu cầu lại giảm trở lại khi ngừng thuốc, có thể cho lại một đợt prednisolon trong 4 tuần lễ, sau khi đã ngừng thuốc 1 tháng
• Trường hợp nặng dùng Methylprednisolon (Solu-medrol), trong 5 ngày, gây đáp ứng nhanh hơn steroid thông thường.

Hạn chế của phương pháp:

Vấn đề là nhiều người lớn bị tái phát sau khi ngưng corticoid. Trong trường hợp tái phát : một liệu trình điều trị mới với corticosteroid có thể được tiếp tục thực hiện, nhưng việc sử dụng lâu dài các thuốc này là không nên vì những nguy cơ tác dụng phụ nghiêm trọng, bao gồm đục thủy tinh thể, lượng đường trong máu cao, tăng nguy cơ nhiễm trùng và mất canxi từ xương (loãng xương ). Bác sĩ cần cân nhắc nguy cơ/lợi ích khi chỉ định điều trị theo phương pháp này. Nếu đã thực hiện corticosteroid lâu hơn ba tháng, bác sĩ có thể sẽ khuyên nên dùng canxi và vitamin D bổ sung để giúp duy trì mật độ xương.

2. Liệu pháp gamma globulin truyền tĩnh mạch (IVIG)

Năm 1981, Imbach và cộng sự đã chứng minh rằng truyền gamma globulin miễn dịch IVIG tĩnh mạch có thể làm tăng số lượng tiểu cầu ở những bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn.
Năm 1994, Blanchette và cộng sự đã chỉ ra rằng truyền IVIG có hiệu quả làm tăng SLTC ở hơn 80% bệnh nhi và có hiệu quả nhanh hơn steroid hoặc không điều trị gì. Liệu pháp này được khuyến cáo dùng trong điều trị cấp cứu cho những bệnh nhân bệnh nặng không thuyên giảm hoặc không đáp ứng với steroid hoặc những bệnh nhân có xuất huyết nặng nề. Nó cũng rất có giá trị trong điều trị cấp cho những bệnh nhân cần thiết phải phẫu thuật hoặc nhổ răng nhưng không nên áp dụng cho những bệnh nhân mà chỉ có triệu chứng xuất huyết đơn thuần
Cơ chế:
• Làm nghẽn thụ thể Fc của IgE trên hệ thống liên võng nội mô à giảm sự gắn kết kháng nguyên (tế bào tiểu cầu ) với kháng thể kháng tiểu cầu.
• Giảm sinh tự kháng thể
• Bảo vệ tiểu cầu và /hay mẫu tiểu cầu với kháng thể tiểu cầu
• Thanh thải nhiễm virus kéo dài do truyền kháng thể đặc hiệu
Chỉ định:
• Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tuổi, khi không đáp ứng với corticosteroid
• Điều trị xen kẽ với điều trị corticosteroid
• Điều trị cấp cứu cho những bệnh nhân bệnh nặng, những bệnh nhân có xuất huyết nặng nề
• Nó cũng rất có giá trị trong điều trị cấp cho những bệnh nhân cần thiết phải phẫu thuật hoặc nhổ răng
Đáp ứng với IVIG : 80% có đáp ứng ban đầu với IVIG. So với điều trị steroid đáp ứng với
điều trị IVIG nhanh hơn, xuất huyết giảm nhanh, tiểu cầu tăng nhanh, tuy nhiên tác dụng thường mất nhanh sau một vài tuần.
Độc tính của IVIG:
• Đau đầu sau tiêm IVIG, xảy ra ở 20% bệnh nhân, thường thoáng qua, nhưng có thể nặng.
• Sốt và rét run: gặp 1-3% bệnh nhân
• Phản vệ xảy ra ở bệnh nhân thiếu IgA, vì thế các kháng thể IgA trong cơ thể sẽ kết hợp với lượng nhỏ IgA có trong sản phẩm gamma globulin
• Thiếu máu tan máu Coombs dương tính vì có kháng thể nhóm máu (anti-A, anti- B, anti- D) có trong IVIG
• Nguy cơ viêm gan C ( HCV )

(Còn tiếp)